[별지 제45호서식] <개정 2009.7.24>					(앞쪽)
특수한 유형의 온라인서비스제공자에 대한 기술조치 등 요청서
요청자	성 명(상호명)					생년월일 (사업자등록번호)
	연락처	전화번호 (휴대전화번호)				전자우편 주소
		주 소
기술적인 조치등 필요한 조치를 요청하는 저작물(제호등)				※ 대량일 경우 뒤쪽 사용
대리인	성 명(상호명)					생년월일 (사업자등록번호)
	연락처		전화번호 (휴대전화번호)			전자우편 주소
			주 소
「저작권법」 제104조 및 같은 법 시행령 제45조에 따라 귀사의 정보통신망에 게시되어 있는 해당 저작물 등의 불법적인 전송을 차단하기 위한 기술적인 조치 등을 요청하오니 필요한 조치를 하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 특수한 유형의 온라인서비스제공자 ○ ○ ○ ○ ○ 귀하
※ 첨부 서류 1. 본인 확인을 위한 신분증 사본 또는 그에 상당하는 자료 2. 대리인임을 증명할 수 있는 서류(대리인이 요청하는 경우에 한정합니다) 3. 다음 중 어느 하나에 해당하는 권리자임을 소명할 수 있는 자료 가. 자신이 그 저작물의 권리자로 표시된 저작권 등의 등록증 사본 또는 그에 상당하는 자료 나. 자신의 실명 또는 이명 등으로서 널리 알려진 것이 표시되어 있는 저작물 등의 사본 또는 그에 상당하는 자료 ※ 「저작권법」 제105조제1항에 따른 저작권신탁관리업자 또는 최근 1년 이내에 반복적인 저작권침해행위에 대하여 권리자임을 소명할 수 있는 자료를 제출한 경우 (최초 소명자료 제출일 : 년 월 일)에는 제출하지 아니할 수 있습니다. ※ 「저작권법」제104조에 따른 필요한 조치를 이행하지 아니하는 자는 3천만원 이하의 과태료 처분을 받게 됩니다.
210mm×297mm(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤쪽)
No	기술적인 조치등 필요한 조치를 요청하는 저작물(제호등)
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